INDETECTABLE=INTRANSMISIBLE

Hola amigos de VIHmyLife,

Desde hace algún tiempo cientos de organizaciones de VIH, incluyendo el Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), se han unido a una nueva campaña para respaldar la afirmación de que la transmisión del VIH no ocurre cuando la carga viral es indetectable.

Aunque es muy conocido que el tratamiento o terapia ARV tiene un impacto importante en la transmisión del VIH, es realmente nuevo decir que el tratamiento puede detener por completo la transmisión del virus.

Personalmente valoro este cambio de muy positivo, dado que los prejuicios y la discriminación contra las personas que vivimos con VIH aún están muy extendidas.

Entonces, si bien ahora es fácil responder “NO” a la pregunta de si alguien con una carga viral indetectable aún es infecciosa, es más complicado explicar por qué.

Quisiera resumir los estudios clave seleccionados de 20 años de evidencia acumulada que deberían desafiar directamente los prejuicios y el temor al VIH que aún está muy extendido.

Lanzada en 2016, la campaña Indetectable = Intransmisible (U = U) se basa en la siguiente afirmación: “Una persona que vive con VIH y tiene una carga viral indetectable no transmite el VIH a sus parejas”. [1, 2]

La declaración ha sido respaldada por más de 350 organizaciones de VIH de 34 países, incluidas organizaciones científicas y médicas líderes como la Sociedad Internacional de SIDA (IAS), ONUSIDA y la Asociación Británica de VIH (BHIVA).

El apoyo para la declaración también es notable dado que la ciencia no puede demostrar que es negativa, es decir, que algo no sucederá.

En cambio, las personas que afirman que el VIH es transmisible cuando la carga viral es indetectable, deben ser desafiados para probarlo.

20 años de evidencia acumulada

El enfoque científico para comprender el mundo generalmente involucra tres etapas.

  1. Observando algo
  2. Decidir sobre una o más hipótesis que podrían explicarlo.
  3. Probando cualquier teoría en un experimento adecuado.

La fuerza de este enfoque es que un buen estudio, por definición, debe ser repetible. Si los resultados son ciertos y no por accidente, otros investigadores deberían poder repetir el estudio y obtener resultados similares y consistentes cada vez.

La evidencia que respalda a U = U incluye diferentes tipos de investigación que abarcan estudios observacionales, ensayos aleatorizados, revisiones sistemáticas y opiniones de expertos. Ver la Tabla 1.

Tabla 1: evidencia clave seleccionada que respalda a U = U

EstudiarDetalles del estudioResultadosFechaReferencia
Cohorte de San FranciscoResultados clínicos de una pequeña cohorte de mujeres VIH positivas que usaron TAR triple durante el embarazo.La transmisión de madre a bebé se redujo a aproximarse a cero.1998Beckerman K y col. [3]
Pautas DHHSOpinión de expertos incluida en las directrices basadas en evidencia.La plausibilidad teórica de reducir el riesgo de transmisión se usó como un factor para el TAR temprano.1998Pautas DHHS. [4]
Cohorte de Uganda (Rakai)Cohorte de observación prospectiva en ~ 400 parejas serodifferent.Cero transmisiones cuando la carga viral fue menor a 1500 copias / mL.2000Quinn TC y col. [5]
Cohorte españolaEstudio observacional prospectivo en 393 parejas heterosexuales discordantes inscritas desde 1991 hasta 2003, donde la pareja negativa se volvió VIH positiva.Cero transmisiones en parejas donde la pareja VIH positiva estaba en terapia antirretroviral con carga viral indetectable.Las precauciones enfatizaron una buena adherencia y ninguna ITS.2005Castella A et al. [6]
Declaración suizaOpinión de expertos y revisión de evidencia de> 25 estudios más pequeños que analizan el impacto de ART en los factores de riesgo para la transmisión del VIH.Concluyó que la transmisión no ocurriría indetectable con carga viral.2008Vernazza P y col. [7]
HPTN 0521763 parejas heterosexuales serodifferent aleatorizadas a ART inmediata o diferida.Aunque el uso del condón fue alto, el impacto del ART fue muy significativo.Todas las infecciones ocurrieron en personas con carga viral detectable: n = 17 en el grupo de ART diferido y una infección temprana en el grupo de ART antes de que la VL fuera indetectable.Seguimiento reportado a cuatro años.2011Cohen M y col. [8, 9]
COMPAÑEROEstudio observacional prospectivo europeo en ~ 900 parejas serodifferent que no estaban usando condones.Los resultados finales informaron cero transmisiones después de más de 58,000 veces que las parejas tuvieron relaciones sexuales sin preservativos cuando la carga viral era indetectable <200 copias / ml.2014 (interino).2016 (final)Rodgers A y col. [10, 11]
Los opuestos se atraenEstudio observacional prospectivo en 358 parejas de homosexuales serodifferent en Australia, Tailandia y Brasil.Cero transmisiones cuando la carga viral era indetectable <200 copias / mL.2017Grulich A et al. [12]
PARTNER2Extensión del estudio PARTNER para recopilar seguimiento adicional en parejas homosexuales.El estudio está completamente reclutado y aún en curso (2014-2017).Esperado 2018.[13]

Las etapas clave en esta línea de tiempo incluyen:

  • 1998: observaciones de que la TAR triple redujo la transmisión.
  • 1998: opinión de expertos de que el riesgo se reduciría (incluso sobre la base de la revisión de pruebas relacionadas con los detalles de esta protección).
  • 2000 – 2005: estudios observacionales prospectivos e investigaciones relacionadas (cohorte Rakai y otros).
  • 2008: más opiniones de expertos y revisión de pruebas (Declaración suiza).
  • 2011: primera evidencia de un ensayo clínico aleatorizado (HPTN 052).
  • 2014 – 2017: otros estudios observacionales prospectivos (PARTNER y los contrarios atraen): los primeros estudios que brindan datos sobre los riesgos para los hombres gay.
  • 2016 – 2017: otra opinión experta (campaña U = U).

Cada uno de estos estudios ahora se explica con más detalle.

Evidencia temprana: parejas heterosexuales de madre a hijo y de Uganda

Un informe notable en julio de 1998 proporcionó algunas de las primeras pruebas clínicas del impacto de la carga viral en la transmisión del VIH.

En la conferencia IAS celebrada en Ginebra, la Dra. Karen Beckerman informó sobre una pequeña cohorte de mujeres VIH positivas en San Francisco que habían utilizado la terapia triple durante el embarazo. En lugar de las transmisiones de 30% de madre a hijo reportadas antes de TAR, o el 10% visto con monoterapia con AZT, la terapia triple redujo las transmisiones a casi cero. [3]

Aunque este estudio informó sobre la transmisión vertical en lugar de sexual, proporcionó resultados clínicos que muestran que una carga viral indetectable detuvo un riesgo mucho mayor de transmisión.

Luego, más tarde ese año, la actualización de diciembre de 1998 de las pautas DHHS de los EE. UU. Incluyó “posiblemente la disminución del riesgo de transmisión viral” como una razón adicional para comenzar el tratamiento antirretroviral temprano. [4]

Estas pautas de expertos señalaron la falta de evidencia directa que respalde esta afirmación y enfatizaron que los condones deben usarse incluso con una carga viral indetectable, pero esta inclusión en el documento de 100 páginas de los principales médicos estadounidenses fue importante.

Uno de los próximos estudios clave proporcionó evidencia directa que relacionaba la carga viral con el riesgo de transmisión sexual del VIH. Este fue un estudio de cohorte observacional prospectivo en 415 parejas heterosexuales serodifferent en Rakai, Uganda, donde un socio era VIH positivo y el otro era VIH negativo. El estudio, realizado por Thomas Quinn y sus colegas, se publicó en el New England Journal of Medicine en 2000. [5]

Luego de una mediana de seguimiento de 22 meses, el riesgo de transmisión del VIH no solo estuvo relacionado con una mayor carga viral. No se informaron transmisiones entre las 51 parejas en las que la pareja VIH positiva tenía carga viral por debajo de 1500 copias / ml.

Varios detalles del estudio de Rakai son importantes. Era antes de que el TAR estuviera disponible y el uso del condón era bajo. Encontró que las tasas de transmisión eran similares para hombres y mujeres y que otras ITS no afectaban el riesgo de VIH. También informó un impacto altamente significativo de la circuncisión: todos los hombres que se volvieron positivos durante el estudio no fueron circuncidados.

Estos resultados fueron hace 17 años.

Opinión de expertos y revisión de pruebas: la declaración suiza

De 2000 a 2008, muchos estudios más pequeños informaron reducciones en otras vías de transmisión, o datos de observación complementados con investigación de apoyo, como el informe del impacto de ART en los fluidos genitales.

Por ejemplo, en 2005, una cohorte española informó sobre casi 400 parejas heterosexuales serodifferent donde la pareja negativa se volvió VIH positiva durante el período de 1991 a 2003. Los resultados se presentaron por tres períodos de tiempo – pre-ART (1991-1993), temprano ART (1996-1998) y TAR tardío (1999-2003) – y no informaron transmisiones cuando el compañero positivo estaba en ART. [6]

Las precauciones para estos resultados fueron que otros riesgos se redujeron con el tiempo, como los condones que se usan más ampliamente y las personas que tienen menos relaciones sexuales a medida que crecen, pero las transmisiones de cero siguen siendo significativas.

En 2008, Pietro Vernazza y sus colegas publicaron la primera revisión de evidencia de alto perfil que concluyó que ART detuvo la transmisión. [7]

Este documento, publicado en francés pero rápidamente traducido al inglés, fue una respuesta a las leyes en Suiza que criminalizaban a una persona VIH positiva si tenían relaciones sexuales con una pareja negativa, incluso si se usaban condones o si una pareja quería concebir con pleno consentimiento. . Este documento revisó más de 25 estudios y concluyó que la transmisión no ocurrió. El riesgo estimado como un evento muy raro fue menos de 1 en 100,000 (0.001%) – y por lo tanto efectivamente cero.

Consideraciones importantes para la declaración suiza incluyen que la persona VIH positiva debe ser adherente a la terapia antirretroviral eficaz (sin dosis faltantes), tener una carga viral indetectable y no tener infecciones sexuales que puedan aumentar la carga viral.

La declaración suiza no solo fue ampliamente publicitada sino que también fue ampliamente criticada, generando un perfil muy alto. Como tal, impugnó a otros doctores e investigadores informar cualquier caso que desaprobara la declaración. Dada la naturaleza competitiva de la investigación académica, es notable que después de casi diez años no se hayan publicado casos que refuten la declaración suiza.

 

Revertir el desafío: ahora probar si la transmisión es posible

Bajo circunstancias ideales, los grandes estudios prospectivos que fueron diseñados para encontrar casos de transmisión cuando la carga viral era indetectable no han podido hacerlo.

Entonces, la brecha de evidencia en 2017 es ahora la falta de pruebas que demuestren que la transmisión del VIH es posible cuando la carga viral es indetectable.

Esto invierte el desafío científico de probar la seguridad para probar el riesgo. Los riesgos puramente teóricos ya no son un nivel suficientemente bueno de evidencia para sustentar el estigma y la discriminación, y ciertamente no la criminalización.

En cambio, no hay evidencia que demuestre que la transmisión del VIH ocurre cuando la carga viral es indetectable. Las personas que desean afirmar la teoría de que la transmisión del VIH podría ser posible, ahora deben proporcionar algún nivel de prueba.

 

El endoso de los CDC de EE. UU. En septiembre de 2017 es especialmente importante. [dieciséis]

Actualmente, las leyes de criminalización del VIH en muchos estados de los Estados Unidos son obsoletas y graves. Como resultado, cientos de personas seropositivas han estado encarceladas durante muchos años por no divulgación y, a menudo, en ausencia de una transmisión real.

 

Referencias

  1. Indetectable = Intransmisible
    https://www.preventionaccess.org
  2. Declaración de consenso de U = U: riesgo de transmisión sexual del VIH de una persona que vive con VIH que tiene una carga viral indetectable.
    https://www.preventionaccess.org/consensus
  3. Beckerman K y col. Control de la enfermedad materna VIH-1 durante el embarazo. Int Conf AIDS 1998 del 28 de junio al 3 de julio; 12:41. Resumen del póster 459.
    http://i-base.info/ttfa/wp-content/uploads/2012/05/Beckerman-Abs459-IAS-geneva-1998.pdf  (PDF)
  4. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS). Pautas para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por VIH-1. Diciembre de 1998.
    https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/archive/adult-and-adolescent-guidelines
    https://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL12011998012.pdf  (PDF)
  5. Quinn TC y col. Carga viral y transmisión heterosexual del VIH tipo 1. Grupo de estudio del proyecto Rakai. N Engl J Med 2000; 342: 921-929. Acceso gratuito en línea.
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200003303421303
  6. Castilla J, del Romero J, Hernando V, Marincovich B, García S, Rodríguez C. Eficacia de la terapia antirretroviral altamente activa para reducir la transmisión heterosexual del VIH. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005; 40: 96-101. Texto completo gratis.
    http://journals.lww.com/jaids/Fulltext/2005/09010/Effectiveness_of_Highly_Active_Antiretroviral.16.aspx
  7. Vernazza P y col. Las personas VIH positivas que no padecen ninguna otra ETS y se adhieren a un tratamiento antirretroviral eficaz no transmiten el VIH sexualmente. (Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitment antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle). Bulletin des médecins suisses 89 (5), 30 de enero de 2008. Incluido con traducción al inglés.
    http://i-base.info/qa/wp-content/uploads/2008/02/Swiss-Commission-statement_May-2008_translation-EN.pdf  (PDF)
  8. Cohen MS y otros para el equipo de estudio HPTN 052. Prevención de la infección por VIH-1 con terapia antirretroviral temprana. Información suplementaria. NEJM 2011; 365: 493-505.
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105243
  9. Cohen MS y col. Resultados finales del ensayo controlado aleatorizado HPTN 052: la terapia antirretroviral previene la transmisión del VIH. NIC 2015, del 19 al 22 de julio de 2015, Vancouver. MOAC0101LB.
    http://dx.doi.org/10.7448/IAS.18.5.20482
  10. Rodger A y col. Riesgo de transmisión del VIH a través de relaciones sexuales sin condón si el VIH + se asocia con el TAR supresivo: Estudio PARTNER. 21ro CROI, 3-6 de marzo de 2014, Boston. Oral final interruptor abstracto 153LB.
    http://www.croiwebcasts.org/console/player/22072  (webcast)
  11. Rodger AJ y otros para el grupo de estudio PARTNER. Actividad sexual sin condones y riesgo de transmisión del VIH en parejas serodifferent cuando la pareja VIH-positiva está utilizando la terapia antirretroviral supresiva. JAMA, 2016; 316 (2): 1-11. DOI: 10.1001 / jama.2016.5148. (12 de julio de 2016). Acceso libre completo.
    http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2016.5148
  12. Estudio PARTNER2 (2014-2017).
    http://www.cphiv.dk/PARTNER-2
  13. Grulich A et al. El tratamiento del VIH previene la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes masculinas en Australia, Tailandia y Brasil. IAS 2017, París. Resumen oral TUAC0506LB.
    http://programme.ias2017.org/Abstract/Abstract/5469
  14. Fox J et al. Cuantificar la exposición sexual al VIH dentro de una relación serodiscordante al VIH: desarrollo de un algoritmo. AIDS 2011, 25: 1065-1082. DOI: 10.1097 / QAD.0b013e328344fe4a. Acceso gratuito en línea.
    http://journals.lww.com/aidsonline/Abstract/2011/05150/Quantifying_sexual_exposure_to_HIV_within_an.7.aspx
  15. Collins S. Indetectable = Sin infecciosas. Positive Person’s Forum, 1 de julio de 2017, Glasgow.
    http://i-base.info/slide-sets
    http://i-base.info/wp-content/uploads/2016/02/Positive-Forum-Scotland-2017-Undetectable-FINAL.pdf  (PDF)
  16. Noticias de los Estados Unidos CDC. Estimado colega: día de concientización sobre el VIH / SIDA de hombres gays nacionales. (27 de septiembre de 2017)
    https://www.cdc.gov/hiv/library/dcl/dcl/092717.html

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